Aan­melden

Via dit for­mu­lier kunt u een online een aan­meld­ing doen.

Vul hieron­der de klant­gegevens in.
Voorn(a)am(en)
Achternaam
Geb. datum
Straat
Huisnr
Post­code
Plaats
Tel
Email
Aan­meld­ing voor
Vul hieron­der de indic­atiegegevens in.
Indic­atie
Grootte Indic­atie ?
AWBZ indic­aties worden afgegeven door het CIZ of Bur­eau Jeug­dzorg. WMO indic­aties worden afgegeven door de gemeente, informeer bij twijfel bij het wmo loket in uw gemeente.
Indic­atie geldig tot: ?
Vul hier de eind­datum van de geldigheid van de indic­atie in. Deze is te vinden op de indic­atie die u is toeges­tuurd door het CIZ of Bur­eau Jeug­dzorg (AWBZ indic­atie), of de gemeente (WMO indicatie)
?
De Ver­goed­ing­s­reg­eling per­soon­lijke zorg is voor mensen die een zor­gv­raag hebben van min­im­aal 10 uur per week en voor wie er geen zorg in natura is die past bij de zorg die zij nodig hebben. Tot 1 janu­ari 2012 konden deze mensen nog kiezen voor een pgb, maar in 2012 kan dat niet meer. Rondomzorg kan niet eer­der dan 1 janu­ari 2013 Zorg in Natura lev­eren. In som­mige situ­aties is hierop een uitzon­der­ing mogelijk via onderaannemerschap.
Aan­vul­lende info
Vul onder­staande gedeelte in als er sprake is van een doorver­wijz­ing door een instelling of gemeente.
Instelling / Gemeente
Naam Aan­melder
Adres
Post­code
Plaats
Email adres
Vul deze tek­ens hieron­der in
Vul deze tekens hieronder in