Aanmelden

Aanmeldingsgegevens zijn alleen nodig voor een aanmelding. Meer hoef je dan ook niet in te vullen. Pas voor een intake moet je het hele formulier zo volledig mogelijk invullen. De met een sterretje gemarkeerde velden moeten ingevuld worden. Door het invullen van dit formulier geef je toestemming voor het verwerken van de ingevulde gegevens. Zie voor de wijze waarop wij gegevens verwerken het privacyreglement op deze website. Voor hulp van Rondomzorg heb je een beschikking (gemeente), indicatie (CIZ) of doorverwijzing (huisarts) nodig. Wil je de zorg zelf inkopen door middel van een PGB? Klik hier.

Aanmelden door verwijzer

Aanmelden door deelnemer

Inloggen

Aanmelding / Intakeformulier

Aanmeldingsgegevens

Roepnaam *

Achternaam *

Email *

Telefoonnummer *

Beschikking / Indicatie Beschikking / Indicatie

Geef aan welk soort beschikking u heeft

Beschikking / Indicatie geldig tot:

Als je nog geen beschikking hebt (WMO of Jeugdzorg) van de Gemeente of een Indicatie van het CIZ (Wet Langdurige Zorg) of een doorverwijzing van de huisarts (voor Praktijk Gewoon), kan Rondomzorg je geen hulp verlenen. Neem in dat geval eerst contact op met het dichtsbijzijnde wijk- of gebiedsteam.

Intake gegevens

Als u wordt uitgenodigd voor een intakegesprek, klik dan op het pijltje na “Intake gegevens” en vul dan de onderstaande gegevens zo volledig mogelijk in. Zorg ervoor dat de gegevens minimaal twee werkdagen voor het intakegesprek verzonden zijn. Door het invullen van dit formulier geeft u toestemming voor het verwerken van de ingevulde gegevens. Zie voor de wijze waarop wij gegevens verwerken het privacyreglement op deze website.